※ 番地、アパート・マンション名および部屋番号など、略さずご記入ください。

※ 会社員・自営業・会社経営・会社役員・団体職員・公務員・農業・医師・学生・主婦など具体的にご記入ください。

※ お送りいただいた個人情報は、厳重に管理し、当会活動以外には使用致しません。
※ 政治資金規正法により、個人献金は以下の規制を受けます。

1. 日本国籍を有する方のみが寄付をすることができます。
2. 個人以外からの寄付及び本人名義以外の名義や匿名による寄付は禁止されています。
3. 年間５万円を超える寄付をいただいた場合は、選挙管理委員会に提出する収支報告書に氏名、住所、職業を記載する必要がありますのでご了承ください。
4. 年間150万円を超える寄付を同一の団体にすることはできません。尚、合計して年間1000万円を超える寄付をすることはできません。